Methoden

Erfasste Substanzen

In der Humanmedizin wird der Verbrauch jener Antibiotika bewertet, die für die Überwachung von Antibiotikaverbrauch und Antibiotikaresistenz relevant sind. Die WHO definiert sie über die folgenden anatomisch-therapeutisch-chemischen Gruppen (ATC):

• A07AA – intestinale Antibiotika
• J01 – Antibiotika zur systemischen Anwendung
• J04A – antimykobakterielle Mittel
• P01AB – Nitroimidazol-Derivate

Die Antibiotika zur systemischen Anwendung (J01) bilden den Kern der Analyse, während die übrigen Gruppen weitere Wirkstoffe erfassen, die zur Behandlung spezifischer Infektionen eingesetzt werden.

AWaRe-Klassifizierung

Die WHO hat die AWaRe-Klassifizierung entwickelt, um den angemessenen Einsatz von Antibiotika zu steuern. Sie unterteilt Antibiotika in drei Hauptgruppen:

• „Access"-Antibiotika werden als Behandlung erster oder zweiter Wahl bei häufigen Infektionen empfohlen. Sie wirken gegen die häufigsten Bakterien und bergen ein geringeres Risiko, Resistenzen zu begünstigen. Die WHO empfiehlt, dass sie den grössten Anteil am Antibiotikaverbrauch ausmachen.
• „Watch"-Antibiotika bergen ein höheres Risiko der Resistenzentwicklung. Sie sollten gezielter eingesetzt und als zentrale Ziele von Antibiotic-Stewardship-Programmen und Überwachungsmassnahmen priorisiert werden.
• „Reserve"-Antibiotika sollten der Behandlung als letztes Mittel vorbehalten bleiben, bei bestätigten oder vermuteten Infektionen durch multiresistente Erreger. Sie werden nur bei schweren Infektionen durch Bakterien eingesetzt, die auf andere Antibiotika nicht mehr ansprechen. Auch sie sollten als zentrale Ziele von Antibiotic-Stewardship-Programmen priorisiert werden, um ihre Wirksamkeit zu erhalten.

Zusätzlich zu diesen drei Gruppen führt die WHO die Kategorie „Not recommended" auf, die Fixdosiskombinationen aus mehreren Antibiotika umfasst, deren Anwendung nicht empfohlen wird. Einige Substanzen bleiben „Unclassified", das heisst, die WHO hat sie keiner AWaRe-Kategorie zugeordnet. Jedes Antibiotikum wird anhand seines ATC-Codes einer dieser Gruppen zugeordnet.

Antibiotikaklassen

Antibiotika lassen sich auch nach ihrer chemischen Struktur und ihrer Wirkweise gruppieren, wiederum auf Grundlage der ATC-Codes. Zu den gängigen Klassen gehören Penicilline, Cephalosporine, Makrolide und Chinolone.

Die Klassifizierung nach Antibiotikaklasse zeigt, welche Antibiotika am häufigsten verschrieben werden, während die AWaRe-Klassifizierung zeigt, wie angemessen dieser Verbrauch ist, insbesondere mit Blick auf die Entwicklung bakterieller Resistenzen. Zusammen ergeben die beiden Einteilungen ein umfassenderes Bild des Antibiotikaverbrauchs.

Um Vergleiche über die Zeit, zwischen Regionen und zwischen unterschiedlich grossen Gesundheitseinrichtungen zu ermöglichen, werden die Rohdaten zum Verbrauch (Anzahl Packungen) in standardisierte Kennzahlen umgerechnet. Dieser Prozess folgt der anatomisch-therapeutisch-chemischen Klassifikation (ATC) und der Methodik der definierten Tagesdosis (DDD), die vom WHO-Kooperationszentrum für Methodik der Arzneimittelstatistik festgelegt wurde.

• Umrechnung von Packungen in DDD: Im ersten Schritt wird die absolute Menge an antimikrobiellen Wirkstoffen in DDD standardisiert. Die DDD ist die angenommene durchschnittliche Erhaltungsdosis pro Tag für einen Wirkstoff in seiner primären klinischen Indikation bei Erwachsenen.
  1. Berechnung der Wirkstoffmenge in Gramm: Die Masse des Wirkstoffs ergibt sich aus der Anzahl Packungen multipliziert mit der Anzahl Einheiten pro Packung (z. B. Tabletten, Ampullen) und der Wirkstoffmenge pro Einheit in Gramm. Dosen in internationalen Einheiten werden in Gramm umgerechnet. Bei Kombipräparaten fliessen Enzyminhibitoren (z. B. Clavulansäure) nicht in die Dosiseinheit ein. Die Dosis kombinierter Antibiotika (z. B. Trimethoprim/Sulfamethoxazol) gibt die WHO vor.
  2. Umrechnung in DDD: Die Wirkstoffmasse wird durch den offiziellen, von der WHO zugewiesenen DDD-Wert für den jeweiligen ATC-Code und Verabreichungsweg geteilt. Daraus ergibt sich die Anzahl der im Beobachtungszeitraum verbrauchten DDD.
• Berechnung standardisierter Kennzahlen: Die absolute Anzahl DDD wird durch einen Nenner (Bevölkerungszahl oder stationäre Aktivität) geteilt, um standardisierte Verbrauchskennzahlen zu erhalten.

1. DDD pro 1000 Einwohner pro Tag (DID)

   Diese Kennzahl wird vor allem für die nationalen Absatzdaten (IQVIA™) und die Abrechnungsdaten der Krankenversicherung (santéservices ag) verwendet. Sie schätzt den Anteil der Bevölkerung, der täglich mit einem bestimmten Antibiotikum behandelt wird.

   Methodik: Die Anzahl DDD wird durch die jeweilige Bevölkerungszahl (laut Bundesamt für Statistik) und durch die Anzahl Tage im Beobachtungszeitraum (z. B. 365 Tage für eine Jahresrate) geteilt und mit 1000 multipliziert. Herangezogen wird die ständige Wohnbevölkerung am 31. Dezember des jeweiligen Jahres. Für das jüngste Jahr beruht die Bevölkerungszahl auf einer Hochrechnung anhand des Anstiegs der Vorjahre. Dieser Wert kann geringfügig angepasst werden, sobald die offiziellen Daten des BFS vorliegen.

2. Anzahl Verschreibungen pro 1000 Konsultationen oder pro 100'000 Einwohner

   Diese Kennzahl wird vor allem für die im ambulanten Bereich vom Sentinella-Netzwerk veröffentlichten Daten verwendet.

   Methodik: Die Anzahl Verschreibungen wird durch die Anzahl Konsultationen (einschliesslich Präsenzkonsultationen und Hausbesuche) geteilt und mit 1000 multipliziert. Alternativ kann die Anzahl Verschreibungen durch eine Sentinella-Bevölkerungszahl geteilt werden, die auf der von den teilnehmenden Ärztinnen und Ärzten in der Grundversorgung betreuten Bevölkerung beruht.

3. DDD pro 100 Bettentage

   Diese Kennzahl standardisiert den stationären Antibiotikaverbrauch anhand der institutionellen Aktivität. Die DDD pro 100 Bettentage berücksichtigt die Gesamtdauer der Spitalaufenthalte.

   Methodik: Die Gesamtzahl DDD wird durch die Gesamtzahl der Bettentage des betreffenden Spitals oder der betreffenden Station im jeweiligen Zeitraum geteilt und mit 100 multipliziert.

Aufgrund von Rundungen können die Werte zwischen den Abbildungen leicht abweichen oder ergeben die Prozentangaben nicht genau 100 %.

ANRESIS – Daten zum Antibiotikaverbrauch im Spital

Der Antibiotikaverbrauch bei stationären Patientinnen und Patienten wird anhand von Daten aus einem Netzwerk öffentlicher Spitäler und privater Akutkliniken überwacht, die freiwillig am Überwachungssystem ANRESIS teilnehmen.

• Erfasste Daten: Je nach Einrichtung wird der Antibiotikaverbrauch entweder als Anzahl der von der Spitalapotheke an die Abteilungen abgegebenen Packungen erfasst oder als Verabreichungsdaten pro Patientin und Patient, die direkt aus den Klinikinformationssystemen stammen. Die Daten umfassen die stationäre Versorgung an allen Spitalstandorten sowie in den Intensivstationen für Erwachsene, die separat gezählt werden.
• Ausschlüsse: Um strukturelle Verzerrungen zu vermeiden, sind ambulante Bereiche sowie Rehabilitation, geriatrische Langzeitpflege und psychiatrische Langzeitpflege ausdrücklich ausgeschlossen.
• Repräsentativität: Die Überwachung erfasst die somatischen Akutspitäler, rund 75 teilnehmende Standorte, die je nach Jahr etwa 55 bis 60 % aller Akuteinrichtungen und 70 bis 80 % aller Bettentage in der gesamten Schweiz abdecken. Die Abdeckung der Intensivstationen für Erwachsene umfasst etwa zwei Drittel der Schweizer Spitäler mit Intensivbetten.

IQVIA™ – Nationale Absatzdaten

Die nationale Überwachung des Antibiotikaverbrauchs stützt sich auf umfassende, von IQVIA™ aggregierte Absatzdaten der Pharmaindustrie (Sell-In).

• Erfasste Daten: Dieser Datensatz erfasst die Gesamtzahl der Antibiotika-Packungen, die die Pharmaindustrie direkt an die Vertriebsnetze verkauft. Die Daten umfassen drei Kanäle: öffentliche Apotheken (APO), selbstdispensierende Ärztinnen und Ärzte (SD) und Spitäler (SPI). Anders als die Sentinel-Spitalnetzwerke ist der IQVIA™-Datensatz nicht auf die Akutversorgung beschränkt. Er umfasst ausdrücklich auch Vertriebsdaten zu Rehabilitationseinrichtungen, Geriatriezentren, psychiatrischen Kliniken und bestimmten Pflegeheimen.
• Repräsentativität: Die Datenbank ermöglicht die Messung des Antibiotikaverbrauchs auf nationaler Ebene und in den verschiedenen Sprachregionen (Deutschschweiz einschliesslich Liechtenstein, Westschweiz, italienischsprachige Schweiz).

santéservices ag – Daten zu Krankenversicherungsabrechnungen

Die Erfassung der ambulanten Verschreibungen stützt sich auf die Abrechnungsdaten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung aus der Datenbank „Tarifpool" der santéservices ag. Erfasst sind jene Leistungen, für die eine Rechnung bei den Krankenversicherern eingereicht oder von den Leistungserbringern direkt an sie fakturiert wurde.

• Erfasste Daten: Erfasst wird die Anzahl Antibiotika-Packungen, die auf Rezept in öffentlichen Apotheken, durch selbstdispensierende Ärztinnen und Ärzte oder in ambulanten Abteilungen von Spitälern abgegeben und den Krankenversicherern in Rechnung gestellt wurden. Der Tarifpool deckte 2015 rund 85 % der obligatorisch versicherten Bevölkerung ab, nach 2019 stieg dieser Anteil auf über 97 %.
• Nicht erfasste Daten: Rechnungen, welche die versicherte Person zurückbehält (etwa wegen einer hohen Franchise), und nicht eingereichte Papierrechnungen sind in der Datenbank nicht enthalten.
• Datenbereinigung: Fehlende Daten werden weder ergänzt noch geschätzt. Wird eine Abweichung zwischen Kosten und Packungszahl festgestellt, etwa wenn die Anzahl Packungen mit der Anzahl Einheiten pro Packung verwechselt wurde, wird die Packungszahl anhand der gewichteten Medianenkosten pro Packung korrigiert.
• Hochrechnung: Die Rohdaten werden in zwei Schritten hochgerechnet. Zunächst wird korrigiert, dass der Tarifpool, der Daten auf Produktebene liefert, nicht alle Versicherer und Leistungserbringer abdeckt. Anschliessend wird auf die gesamte obligatorisch versicherte Bevölkerung der Schweiz hochgerechnet.
• Standardisierung: Um strukturelle demografische Unterschiede zwischen den Kantonsbevölkerungen zu berücksichtigen, werden die DID-Raten direkt nach Alter und Geschlecht standardisiert.

Sentinella – Daten zur Überwachung ambulanter Verschreibungen

Die Verschreibungsindikationen stammen aus dem Schweizer Überwachungsnetzwerk „Sentinella", einem Kooperationsprojekt zwischen Allgemeinmedizinerinnen und Allgemeinmedizinern, dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) und den universitären Instituten für Hausarztmedizin.

• Erfasste Daten: Die Teilnehmenden füllen für jede Patientin und jeden Patienten, denen sie ein Antibiotikum verschrieben haben, einen wöchentlichen Fragebogen aus. Angegeben werden die Anzahl Konsultationen (einschliesslich Präsenzkonsultationen und Hausbesuche) sowie die Wahl des Antibiotikums und die Verschreibungsindikation, wie vom Arzt beurteilt.
• Ausschlüsse: Beobachtungen von Mitgliedern, die ihre Daten unregelmässig übermittelt haben (weniger als 39 Wochen pro Jahr und weniger als eine Verschreibung pro Woche), werden nicht berücksichtigt.
• Repräsentativität: Die Überwachungsinfrastruktur beruht auf einem Netzwerk von rund 140 Allgemeinmedizinerinnen und Allgemeinmedizinern sowie 25 Kinderärztinnen und Kinderärzten in der gesamten Schweiz. Auch wenn es sich um ein freiwilliges System handelt, das tendenziell Ärztinnen und Ärzte mit besonderem Interesse an Infektionskrankheiten anzieht, gilt es als repräsentativ für die Grundversorgung.

IS ABV – Umsatzdaten im Veterinärbereich

Zulassungsinhaber melden regelmäßig die Verkaufszahlen ihrer Produkte an IS ABV.

• Datenerfassung: Jedes Produkt wird bei IS ABV mit einer eindeutigen Identifikationsnummer, dem Markennamen, dem ATCvet-Code, der Zieltierart und Angaben zur zugelassenen Anwendungsweise erfasst. Pharmazeutische Vormischungen werden separat aufgeführt. Der Eintrag umfasst zudem die Anzahl der verkauften „Basiseinheiten“ (z. B. Fläschchen [inkl. Volumen], Tabletten, Injektoren, Tuben oder Beutel [inkl. Gewicht]).
• Berechnung: Die Gesamtmengen werden berechnet, indem das Wirkstoffvolumen in jeder Basiseinheit mit der Anzahl der verkauften Basiseinheiten multipliziert wird. Kombinierbare Filter (Jahr, ATCvet-Code, Verabreichungsweg) ermöglichen spezifische Abfragen. Für Antibiotika, die in internationalen Einheiten angegeben sind, werden Umrechnungsfaktoren gemäß der Vorlage des Projekts „European Surveillance of Veterinary Antimicrobial Consumption“ (ESVAC) der Europäischen Arzneimittelagentur [2] angewendet. Jeder Zulassungsinhaber überprüft und genehmigt seine Daten, die nach Präparat und Jahr zusammengefasst werden. Schliesslich werden die Daten vor der Veröffentlichung von Swissmedic überprüft.
• Einbeziehung und Ausschluss: Ausschließlich für den Export zugelassene Produkte werden ausgeschlossen, da sie in der Schweiz nicht verwendet werden und daher nicht zur Resistenzentwicklung im Land beitragen. Die Verabreichungswege entsprechen denen, die in vergleichbaren Berichten im Ausland (Frankreich, AFSSA; Vereinigtes Königreich, VMD) verwendet werden: oral, parenteral, intramammär und topisch/extern. Die einzige mögliche Unterscheidung erfolgt gemäss den Zulassungen zwischen «Nutztiere», «Heimtiere» und «gemischt». Bestimmte Tierarten oder Altersgruppen können nur dann berücksichtigt werden, wenn dies in der Zulassung eindeutig angegeben ist (z. B. intramammäre Injektoren für Kühe oder Produkte zur Behandlung von Ferkeln).
   

IS ABV – Daten zu tierärztlichen Verschreibungen

Das Informationssystem für Antibiotika in der Veterinärmedizin (IS ABV) erfasst Antibiotikaverordnungen für Tiere.

• Umfang des Netzwerks: Seit Oktober 2019 sind Tierärzte verpflichtet, alle Antibiotikaverordnungen und -verkäufe für alle Tierarten zu melden. Die Datenbank ermöglicht die Beurteilung der Behandlungsintensität bei Nutztieren und Haustieren und berücksichtigt dabei die verschiedenen Produktionsformen (z. B. Ferkelaufzucht oder Milchviehhaltung). Zudem ermöglicht sie regionale, nationale und internationale Vergleiche des Antibiotikaverbrauchs und der Behandlungsintensität.
• Datenerfassung: Die Meldepflicht kann über die Praxissoftware oder eine lokale IS-ABV-App erfüllt werden; Gruppenbehandlungen können ausschließlich über die App gemeldet werden. Die Meldung über die Praxissoftware hat den Vorteil, dass Verschreibungen nur einmal erfasst werden müssen, und zwar in der Tierarztpraxis oder -klinik. Für die Auswertung bedeutet dies jedoch, dass zwei Meldekanäle berücksichtigt werden müssen, was eine potenzielle Fehlerquelle darstellt. Die meisten Tierarztpraxen und -kliniken nutzen den Kanal der Praxissoftware.
• Datenqualität: Meldende Tierärzte können ihre auf dem IS-ABV-Server gespeicherten Verschreibungsberichte überprüfen. Seit Mai 2021 gibt es ein regelmäßiges Feedback zu den übermittelten Daten, mit monatlichem Feedback an die Tierärzte und kontinuierlichem Zugriff der Landwirte auf ihre persönlichen Verbrauchsdaten. Nur Tierärzte können ihre eigenen Daten aktualisieren, und seit Einführung dieses Feedbacks sind Verbesserungen bei den Fehlerquoten zu beobachten. Letztendlich liegt die Verantwortung für die korrekte Meldung beim Tierarzt.
• Datenbereinigung: Ein dreistufiger Prozess identifiziert und schließt Ausreißer aus. Das erste und zweite Ausschlusskriterium basieren auf dem Median der gemeldeten Menge pro Tag und Tier pro Antibiotikaklasse sowie auf der Darreichungsform und der Produktionsgruppe: Verschreibungen, die das 15-Fache des Medians und/oder das 99. Perzentil überschritten, wurden ausgeschlossen. Schließlich wurden alle Verschreibungen manuell nach dem „Vier-Augen-Prinzip“ überprüft, um offensichtliche Fehler zu beseitigen. Die Datenbereinigung betraf ausschließlich Penicilline, Tetracycline und Sulfonamide. Insgesamt wurden 6.557 Verschreibungen (0,8 % aller Verschreibungen) aus den Analysen der Wirkstoffmengen ausgeschlossen. Bei der Verschreibungsart „aus Lagerbestand ausgegeben“ war dieses Verfahren nicht möglich, da weder die Verwendungskategorie noch die Anzahl der behandelten Tiere erfasst werden mussten.