Metodi

Sostanze incluse

Per la medicina umana, viene valutato l’uso degli antibiotici rilevanti ai fini della sorveglianza dell’uso e della resistenza agli antibiotici. Questi sono definiti nei seguenti gruppi anatomico-terapeutico-chimici (ATC) secondo l’OMS:

• A07AA – Antiinfettivi intestinali
• J01 – Antibatterici per uso sistemico
• J04A – Antimicobatterici
• P01AB – Derivati del nitroimidazolo

Gli antibatterici per uso sistemico (J01) costituiscono il nucleo dell’analisi, mentre i restanti gruppi comprendono ulteriori agenti utilizzati per il trattamento di infezioni specifiche.
 

Classificazione AWaRe

L’OMS ha sviluppato la classificazione AWaRe per orientare l’uso appropriato degli antibiotici. Essa suddivide gli antibiotici in tre gruppi principali:

• Gli antibiotici di accesso sono raccomandati come opzioni terapeutiche di prima o seconda scelta per le infezioni comuni. Sono efficaci contro i batteri più frequenti e comportano un rischio minore di indurre resistenza. L’OMS raccomanda che costituiscano la quota maggiore dell’uso di antibiotici.
• Gli antibiotici di «Watch» presentano un rischio maggiore di sviluppare resistenza. Devono essere utilizzati con maggiore cautela e considerati come obiettivi chiave dei programmi di gestione responsabile e di monitoraggio.
• Gli antibiotici di riserva devono essere riservati al trattamento di ultima istanza di infezioni confermate o sospette dovute a organismi multiresistenti. Sono utilizzati solo per trattare infezioni gravi causate da batteri che non rispondono più ad altri antibiotici. Devono inoltre essere considerati obiettivi prioritari dei programmi di gestione per preservarne l’efficacia.

Oltre a questi tre gruppi, l’OMS elenca una categoria «Non raccomandati», che comprende combinazioni a dose fissa di diversi antibiotici il cui uso non è consigliato. Alcune sostanze sono inoltre classificate come «Non classificate», il che significa che l’OMS non le ha assegnate ad alcuna categoria AWaRe. A ciascun antibiotico viene assegnato uno di questi gruppi in base al proprio codice ATC.

Classi di antibiotici

Gli antibiotici possono anche essere raggruppati in base alla loro struttura chimica e al loro meccanismo d’azione, sempre sulla base dei codici ATC. Tra le classi più comuni figurano le penicilline, le cefalosporine, i macrolidi e i chinoloni.
 

L’analisi dell’uso per classe mostra quali tipi di antibiotici vengono prescritti più spesso, mentre la classificazione AWaRe indica quanto tale uso sia appropriato, soprattutto in relazione allo sviluppo della resistenza batterica. Insieme, queste due prospettive offrono un quadro più completo dell’uso degli antibiotici.

Per consentire il confronto nel tempo, tra regioni e tra strutture sanitarie di dimensioni diverse, i dati grezzi sul consumo (numero di confezioni) vengono convertiti in indicatori standardizzati. Questo processo segue la classificazione anatomico-terapeutico-chimica (ATC) e la metodologia della dose giornaliera definita (DDD) stabilita dal Centro di collaborazione dell'OMS per la metodologia statistica sui farmaci.

• Conversione delle confezioni in DDD: la prima fase consiste nello standardizzare il volume assoluto di antimicrobici in DDD, ossia la dose di mantenimento giornaliera media ipotizzata per un farmaco utilizzato per la sua indicazione clinica primaria in pazienti adulti.
  1. Calcolo in grammi del principio attivo: la massa del principio attivo si ottiene moltiplicando il numero di confezioni per il numero di unità per confezione (ad es. compresse, fiale) e per il contenuto per unità in grammi. Le dosi espresse in unità internazionali vengono convertite in grammi. Per le associazioni di antibiotici, gli inibitori enzimatici (ad es. l'acido clavulanico) non sono considerati nell'unità di dose. La dose degli antibiotici combinati (ad es. trimetoprim/sulfametossazolo) è indicata dall'OMS.
  2. Conversione in DDD: la massa del principio attivo viene divisa per il valore ufficiale di DDD assegnato dall'OMS per lo specifico codice ATC e la via di somministrazione, ottenendo il numero di DDD consumate durante il periodo di osservazione.
• Calcolo degli indicatori standardizzati: il numero assoluto di DDD viene diviso per un denominatore relativo alla popolazione o all'attività ospedaliera per ottenere indicatori di consumo standardizzati.

1. DDD per 1000 abitanti al giorno (DID)

   Questo indicatore viene utilizzato principalmente per i dati sulle vendite a livello nazionale (IQVIA™) e per i dati di fatturazione dell'assicurazione malattia (santéservices ag). Stima la quota di popolazione trattata quotidianamente con uno specifico antibiotico.

   Metodologia: il numero di DDD viene diviso per la rispettiva dimensione della popolazione (secondo l'Ufficio federale di statistica, UFS) e per il numero di giorni del periodo di osservazione (ad es. 365 giorni per un tasso annuale). Il risultato viene moltiplicato per 1000. Viene considerata la popolazione residente permanente al 31 dicembre dell'anno corrispondente. Per l'anno più recente, la popolazione si basa su un'estrapolazione fondata sull'incremento registrato negli anni precedenti. Questo valore può subire lievi rettifiche una volta pubblicati i dati ufficiali dell'UFS.

2. Numero di prescrizioni per 1000 visite o per 100'000 abitanti

   Questo indicatore viene utilizzato principalmente per i dati forniti dalla rete Sentinella in ambito ambulatoriale.

   Metodologia: il numero di prescrizioni viene diviso per il numero di visite (in ambulatorio e a domicilio). Il risultato viene moltiplicato per 1000. In alternativa, il numero di prescrizioni può essere diviso per una popolazione Sentinella basata sulla popolazione che riceve cure di base dai medici che partecipano alla rete Sentinella.

3. DDD per 100 giornate di degenza

   Questo indicatore standardizza il consumo ospedaliero di antibiotici sulla base dell'attività istituzionale. Le DDD per 100 giornate di degenza tengono conto della durata totale delle degenze.

   Metodologia: il numero totale di DDD viene diviso per il totale delle giornate di degenza relative all'ospedale o all'unità osservati e al periodo considerato. Il risultato viene quindi moltiplicato per 100.

A causa degli arrotondamenti, i valori possono differire leggermente tra le figure oppure le percentuali possono non sommare esattamente al 100 %.

ANRESIS – Dati sul consumo di antibiotici in ambito ospedaliero

Il consumo di antibiotici nelle pazienti e nei pazienti ricoverati viene monitorato utilizzando i dati di una rete di ospedali pubblici e cliniche private per cure acute che partecipano volontariamente al sistema di sorveglianza ANRESIS.

• Dati raccolti: a seconda della struttura, il consumo di antibiotici viene registrato come numero di confezioni dispensate dalla farmacia ospedaliera ai reparti oppure come dati di somministrazione a livello di paziente estratti direttamente dai sistemi informativi clinici. I dati coprono l'assistenza ospedaliera in tutte le sedi ospedaliere e nelle unità di terapia intensiva per adulti, conteggiate separatamente.
• Esclusioni: per evitare distorsioni strutturali, le unità ambulatoriali, di riabilitazione, di assistenza geriatrica a lungo termine e di assistenza psichiatrica a lungo termine sono esplicitamente escluse.
• Rappresentatività: la sorveglianza copre gli ospedali di cure somatiche acute, circa 75 sedi partecipanti, che rappresentano circa il 55-60 % di tutte le strutture per cure acute e il 70-80 % di tutte le giornate di degenza in tutta la Svizzera nel corso degli anni. La copertura delle unità di terapia intensiva per adulti rappresenta circa i due terzi degli ospedali svizzeri dotati di posti letto in terapia intensiva.

IQVIA™ – Dati nazionali sulle vendite

Il monitoraggio nazionale del consumo di antibiotici si avvale di dati completi sulle vendite dell'industria farmaceutica (Sell-In) raccolti da IQVIA™.

• Dati raccolti: questo set di dati quantifica il numero totale di confezioni di antibiotici vendute direttamente dall'industria farmaceutica alle reti di distribuzione. I dati comprendono tre canali: le farmacie pubbliche (APO), i medici che praticano la dispensazione diretta (SD) e gli ospedali (SPI). A differenza delle reti ospedaliere sentinella, il set di dati IQVIA™ non si limita alle cure acute. Include anche dati di distribuzione relativi a strutture di riabilitazione, centri geriatrici, cliniche psichiatriche e ad alcune case di cura.
• Rappresentatività: il database consente di misurare il consumo di antibiotici a livello nazionale e nelle diverse regioni linguistiche (Svizzera tedesca, compreso il Liechtenstein; Svizzera romanda; Svizzera italiana).

santéservices ag – Dati di fatturazione dell'assicurazione malattia

• Il monitoraggio delle prescrizioni ambulatoriali si avvale dei dati di fatturazione dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, tratti dal database «Tarifpool» di santéservices ag. Essi coprono le prestazioni per le quali è stata presentata una fattura agli assicuratori malattia o fatturata direttamente a questi ultimi dal fornitore di prestazioni.
• Dati raccolti: il sistema quantifica il numero di confezioni di antibiotici dispensate su prescrizione nelle farmacie pubbliche, dai medici che praticano la dispensazione diretta o nei reparti ambulatoriali degli ospedali, e fatturate agli assicuratori malattia. Il Tarifpool copriva l'85 % della popolazione soggetta all'assicurazione obbligatoria nel 2015, estendendosi a oltre il 97 % dopo il 2019.
• Dati non rilevati: le fatture trattenute dalla persona assicurata (ad esempio a causa di una franchigia elevata) e le fatture cartacee non presentate non vengono registrate nel database.
• Pulizia dei dati: i dati mancanti non vengono né integrati né stimati. Quando viene rilevata una discrepanza tra il costo e il numero di confezioni, ad esempio quando il numero di confezioni è stato confuso con il numero di unità contenute in una confezione, il numero di confezioni viene corretto utilizzando il costo mediano ponderato per confezione.
• Estrapolazione: i dati grezzi vengono estrapolati in due fasi. In primo luogo si corregge il fatto che il Tarifpool, che fornisce dati a livello di prodotto, non copre tutti gli assicuratori e i fornitori di prestazioni; in secondo luogo si estrapola all'intera popolazione svizzera con assicurazione malattia obbligatoria.
• Standardizzazione: per tenere conto delle differenze demografiche strutturali tra le popolazioni cantonali, i tassi DID vengono standardizzati direttamente in base all'età e al sesso.

Sentinella – Dati di sorveglianza delle prescrizioni ambulatoriali

Le indicazioni delle prescrizioni provengono dalla rete svizzera di sorveglianza «Sentinella», un progetto collaborativo tra i medici di base, l'Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP) e gli istituti universitari di medicina di famiglia.

• Dati raccolti: per ogni paziente a cui hanno prescritto un antibiotico, i partecipanti compilano un questionario settimanale. Vi figurano il numero di visite (comprese le visite in ambulatorio e a domicilio) nonché la scelta dell'antibiotico e l'indicazione della prescrizione, secondo la valutazione del medico.
• Esclusioni: le osservazioni dei membri che hanno trasmesso i dati in modo irregolare (meno di 39 settimane all'anno e meno di una prescrizione a settimana) non vengono prese in considerazione.
• Rappresentatività: l'infrastruttura di sorveglianza si basa su una rete di circa 140 medici di base e 25 pediatri in tutta la Svizzera. Pur trattandosi di un sistema volontario, che può attirare medici particolarmente interessati alle malattie infettive, è considerato rappresentativo delle cure di base.

IS ABV – Dati sulle vendite nel settore veterinario

I titolari delle autorizzazioni all’immissione in commercio (MAH) comunicano regolarmente i dati relativi alle vendite dei propri prodotti a IS ABV.

• Acquisizione dei dati: ogni prodotto viene inserito nell’IS ABV con un numero di identificazione univoco, il nome commerciale, il codice ATCvet, le specie di destinazione e le informazioni relative alla modalità di somministrazione approvata. Le premiscele farmaceutiche sono elencate separatamente. La registrazione include anche il numero di "unità di base" vendute (ad es. fiale [compreso il volume], compresse, iniettori, tubetti o sacche [compreso il peso]).
• Calcolo: i quantitativi totali vengono calcolati moltiplicando il volume del principio attivo in ciascuna unità di base per il numero di unità di base vendute. I filtri combinabili (anno, codice ATCvet, via di somministrazione) consentono di effettuare ricerche specifiche. Per gli antibiotici espressi in unità internazionali, vengono applicati fattori di conversione secondo il modello fornito dal progetto «European Surveillance of Veterinary Antimicrobial Consumption» (ESVAC) dell’Agenzia europea per i medicamenti [2]. Ogni titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio (MAH) verifica e approva i propri dati, che vengono sintetizzati per preparato e per anno. Infine, i dati vengono verificati da Swissmedic prima della pubblicazione.
• Inclusioni ed esclusioni: i prodotti autorizzati esclusivamente per l’esportazione sono esclusi, in quanto non vengono utilizzati in Svizzera e pertanto non contribuiscono allo sviluppo di resistenze nel Paese. Le modalità di somministrazione seguono quelle utilizzate in rapporti analoghi all’estero (Francia, AFSSA; Regno Unito, VMD): per via orale, parenterale, intramammaria e topica/esterna. L’unica distinzione possibile è tra «bestiame», «animali da compagnia» e «misto», in base alle autorizzazioni. Specifiche specie animali o fasce d’età possono essere incluse solo se chiaramente indicate nell’autorizzazione all’immissione in commercio (ad es. iniettori intramammari per vacche o prodotti per il trattamento dei suinetti).
   

IS ABV – Dati sulle prescrizioni veterinarie

Il sistema informativo sugli antibiotici in medicina veterinaria (IS ABV) registra le prescrizioni di antibiotici per gli animali.

• Ambito della rete: da ottobre 2019 i veterinari sono tenuti a segnalare tutte le prescrizioni e le vendite di antibiotici per tutte le specie animali. La banca dati consente di valutare l’intensità terapeutica negli animali da allevamento e da compagnia, tenendo conto dei diversi tipi di produzione (ad es. allevamento di suinetti o allevamento da latte). Consente inoltre di effettuare confronti a livello regionale, nazionale e internazionale sul consumo di antibiotici e sull’intensità terapeutica.
• Acquisizione dei dati: la segnalazione obbligatoria può essere effettuata tramite il software dello studio veterinario o un’app locale dell’IS ABV; le terapie di gruppo possono essere segnalate solo tramite l’app. La segnalazione tramite il software dello studio presenta il vantaggio che le prescrizioni devono essere registrate una sola volta, presso lo studio o la clinica veterinaria. Ai fini della valutazione, tuttavia, ciò implica che si debbano prendere in considerazione due canali di segnalazione, il che costituisce una potenziale fonte di errore. La maggior parte degli studi e delle cliniche veterinarie utilizza il canale del software dello studio.
• Qualità dei dati: i veterinari che effettuano la segnalazione possono verificare i propri rapporti sulle prescrizioni archiviati sul server IS ABV. Da maggio 2021 è in atto un feedback regolare sui dati inviati, con un riscontro mensile ai veterinari e un accesso continuo da parte degli allevatori ai propri dati personali sul consumo. Solo i veterinari possono aggiornare i propri dati e, dall’introduzione di questo feedback, si è osservato un miglioramento dei tassi di errore. In definitiva, la responsabilità della corretta segnalazione ricade sul veterinario.
• Pulizia dei dati: un processo in tre fasi identifica ed esclude i valori anomali. Il primo e il secondo criterio di esclusione si basano sulla mediana della quantità dichiarata al giorno e per animale per classe di antimicrobici, nonché sulla forma farmaceutica e sul gruppo di produzione: sono state escluse le prescrizioni superiori a 15 volte la mediana e/o superiori al 99° percentile. Infine, tutte le prescrizioni sono state controllate manualmente secondo il principio del «doppio controllo» per eliminare eventuali errori evidenti. La pulizia dei dati ha riguardato solo penicilline, tetracicline e sulfonamidi. In totale, 6557 prescrizioni (0,8% del totale) sono state escluse dalle analisi relative alla quantità di principio attivo. Questa procedura non è stata applicabile al tipo di prescrizione «rilasciata da magazzino», poiché non era necessario registrare né la categoria d’uso né il numero di animali trattati.